【一份完整病历范文】患者姓名:张某某
性别:男
年龄:45岁
职业:公司职员
入院日期:2025年3月10日
出院日期:2025年3月22日
主诉:反复上腹部疼痛伴恶心、呕吐3天,加重1天。
一、现病史
患者自述于3天前无明显诱因下出现上腹部隐痛,呈持续性,伴有恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无血性物质。疼痛在进食后加重,休息后可稍缓解。1天前症状明显加重,腹痛剧烈,难以忍受,并伴有发热(体温最高达38.5℃),遂来我院就诊。
既往无类似病史,否认肝胆疾病、胃溃疡等消化系统病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史。无手术史及输血史。无药物过敏史。
二、既往史
否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。无重大外伤或手术史。无传染病史。无精神病史。无家族遗传病史。
三、个人史
吸烟史10年,每日约10支,已戒烟半年。饮酒史:偶尔饮酒,量不多。无特殊饮食习惯,生活规律。
四、家族史
父亲有高血压病史,母亲健康。无肿瘤、遗传性疾病家族史。
五、体格检查
体温:38.2℃
脉搏:86次/分
呼吸:18次/分
血压:120/75 mmHg
神志清楚,精神欠佳
皮肤黏膜无黄染,无出血点
心肺未见异常
腹部平坦,腹肌紧张,压痛明显,反跳痛阳性
肝脾未触及
肠鸣音减弱
双下肢无水肿
六、辅助检查
1. 血常规:白细胞计数 12.5×10⁹/L,中性粒细胞比例 85%,提示感染。
2. 尿常规:正常。
3. 肝功能:ALT 45 U/L,AST 38 U/L,均在正常范围内。
4. 腹部B超:提示胆囊壁增厚,胆囊内可见结石,胆总管未扩张。
5. 腹部CT平扫:考虑急性胆囊炎伴胆囊结石。
七、初步诊断
急性胆囊炎(结石性)
八、治疗经过
1. 禁食水:患者入院后立即给予禁食,以减轻胆囊负担。
2. 静脉补液:给予生理盐水500ml+葡萄糖5% 500ml,维持水电解质平衡。
3. 抗生素治疗:头孢曲松钠 2g 静脉滴注,每日两次,预防感染。
4. 止痛治疗:给予布洛芬缓释片口服,缓解疼痛。
5. 监测生命体征:密切观察体温、腹痛变化及血象情况。
患者经保守治疗3天后,体温逐渐恢复正常,腹痛明显减轻,精神状态好转。复查血常规显示白细胞下降至9.2×10⁹/L,炎症指标有所改善。
九、出院诊断
急性胆囊炎(结石性)
十、出院医嘱
1. 继续口服抗生素(如头孢克肟)5天,按疗程完成。
2. 建议行胆囊切除术(腹腔镜手术),避免病情反复。
3. 饮食清淡,避免油腻食物,保持大便通畅。
4. 定期复诊,如有腹痛复发或发热,及时就诊。
十一、随访情况
患者出院后按时服药,饮食控制良好,未再出现腹痛、发热等症状。建议其择期进行胆囊切除手术,以彻底解决问题。
医师签名:李医生
记录日期:2025年3月22日