【一份完整病历范文】患者姓名：张某某
性别：男
年龄：45岁
职业：公司职员
入院日期：2025年3月10日
出院日期：2025年3月22日
主诉：反复上腹部疼痛伴恶心、呕吐3天，加重1天。
一、现病史
患者自述于3天前无明显诱因下出现上腹部隐痛，呈持续性，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无血性物质。疼痛在进食后加重，休息后可稍缓解。1天前症状明显加重，腹痛剧烈，难以忍受，并伴有发热（体温最高达38.5℃），遂来我院就诊。
既往无类似病史，否认肝胆疾病、胃溃疡等消化系统病史。否认高血压、糖尿病等慢性病史。无手术史及输血史。无药物过敏史。
二、既往史
否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。无重大外伤或手术史。无传染病史。无精神病史。无家族遗传病史。
三、个人史
吸烟史10年，每日约10支，已戒烟半年。饮酒史：偶尔饮酒，量不多。无特殊饮食习惯，生活规律。
四、家族史
父亲有高血压病史，母亲健康。无肿瘤、遗传性疾病家族史。
五、体格检查
体温：38.2℃
脉搏：86次/分
呼吸：18次/分
血压：120/75 mmHg
神志清楚，精神欠佳
皮肤黏膜无黄染，无出血点
心肺未见异常
腹部平坦，腹肌紧张，压痛明显，反跳痛阳性
肝脾未触及
肠鸣音减弱
双下肢无水肿
六、辅助检查
1. 血常规：白细胞计数 12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例 85%，提示感染。
2. 尿常规：正常。
3. 肝功能：ALT 45 U/L，AST 38 U/L，均在正常范围内。
4. 腹部B超：提示胆囊壁增厚，胆囊内可见结石，胆总管未扩张。
5. 腹部CT平扫：考虑急性胆囊炎伴胆囊结石。
七、初步诊断
急性胆囊炎（结石性）
八、治疗经过
1. 禁食水：患者入院后立即给予禁食，以减轻胆囊负担。
2. 静脉补液：给予生理盐水500ml+葡萄糖5% 500ml，维持水电解质平衡。
3. 抗生素治疗：头孢曲松钠 2g 静脉滴注，每日两次，预防感染。
4. 止痛治疗：给予布洛芬缓释片口服，缓解疼痛。
5. 监测生命体征：密切观察体温、腹痛变化及血象情况。
患者经保守治疗3天后，体温逐渐恢复正常，腹痛明显减轻，精神状态好转。复查血常规显示白细胞下降至9.2×10⁹/L，炎症指标有所改善。
九、出院诊断
急性胆囊炎（结石性）
十、出院医嘱
1. 继续口服抗生素（如头孢克肟）5天，按疗程完成。
2. 建议行胆囊切除术（腹腔镜手术），避免病情反复。
3. 饮食清淡，避免油腻食物，保持大便通畅。
4. 定期复诊，如有腹痛复发或发热，及时就诊。
十一、随访情况
患者出院后按时服药，饮食控制良好，未再出现腹痛、发热等症状。建议其择期进行胆囊切除手术，以彻底解决问题。
医师签名：李医生
记录日期：2025年3月22日
