尊敬的参与者：
您好！随着社会经济的发展和城市化进程的加快，农村留守儿童问题逐渐成为社会各界关注的重点议题之一。为了更好地了解这一群体的生活现状、心理状态以及面临的挑战，我们特别设计了这份《农村留守儿童状况调查问卷》。本问卷旨在收集真实、客观的数据，为相关研究和政策制定提供参考依据。
以下是问卷的具体内容，请您根据实际情况认真填写，您的每一份回答都将对我们的工作产生重要帮助。我们承诺所有信息仅用于学术研究，并严格遵守隐私保护原则。
基本信息部分
1. 您的年龄范围是？
- [ ] 6-12岁
- [ ] 13-18岁
- [ ] 其他（请注明）__________
2. 您的家庭所在地属于哪种类型？
- [ ] 农村地区
- [ ] 城镇边缘地带
- [ ] 其他（请注明）__________
3. 您的家庭成员构成如何？（可多选）
- [ ] 父母均在外务工
- [ ] 父亲外出务工，母亲在家照顾
- [ ] 母亲外出务工，父亲在家照顾
- [ ] 单亲家庭（父母一方去世或离异）
- [ ] 其他情况（请注明）__________
4. 您目前的主要监护人是谁？
- [ ] 祖父母/外祖父母
- [ ] 兄弟姐妹
- [ ] 近亲属
- [ ] 寄宿学校老师
- [ ] 其他（请注明）__________
生活状况部分
5. 您与父母多久能见一次面？
- [ ] 每周
- [ ] 每月
- [ ] 每半年
- [ ] 年底才见面
- [ ] 很少见面
6. 您所在家庭的主要经济来源是什么？
- [ ] 外出务工收入
- [ ] 农业生产收入
- [ ] 政府补贴
- [ ] 其他（请注明）__________
7. 您认为自己的日常生活是否受到父母不在身边的直接影响？
- [ ] 非常大
- [ ] 较大
- [ ] 一般
- [ ] 较小
- [ ] 几乎没有影响
学习与成长部分
8. 您的学习成绩如何？
- [ ] 很好
- [ ] 良好
- [ ] 中等
- [ ] 较差
- [ ] 不清楚
9. 您是否有参加课外活动或兴趣班？
- [ ] 经常参加
- [ ] 偶尔参加
- [ ] 很少参加
- [ ] 从未参加
10. 您觉得自己在成长过程中最需要哪些方面的支持？
- [ ] 学习辅导
- [ ] 心理关怀
- [ ] 物质保障
- [ ] 社交技能培养
- [ ] 其他（请注明）__________
心理健康部分
11. 当前您感到孤独吗？
- [ ] 总是
- [ ] 经常
- [ ] 偶尔
- [ ] 很少
- [ ] 从不
12. 您是否有倾诉对象来分享自己的想法和感受？
- [ ] 有固定的倾诉对象
- [ ] 偶尔会找人倾诉
- [ ] 很少有人愿意听我说话
- [ ] 完全没有人可以倾诉
13. 如果遇到困难，您通常会选择怎样的方式解决？
- [ ] 自己想办法克服
- [ ] 向朋友求助
- [ ] 找老师帮忙
- [ ] 联系父母寻求建议
- [ ] 其他方式（请注明）__________
开放性问题
14. 对于改善农村留守儿童的生活质量，您有什么好的建议？
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感谢您抽出宝贵时间完成本问卷！您的参与对我们来说意义重大。如果您还有其他想补充的内容，请随时告诉我们。祝您生活愉快！
注：以上内容仅为示例性质，实际操作时可根据具体需求调整问卷形式及问题设置。希望每位受访者都能感受到被尊重和理解，共同促进农村留守儿童健康成长环境的构建。
