尊敬的校方领导及评审委员会：

您好！我是[您的姓名]，目前就读于[学校名称][学院名称][专业名称]。由于近期家庭经济状况出现了一些困难，特此向学校提交本申请表，希望能够获得学校的帮助和支持。

一、基本情况

- 姓名：[您的姓名]

- 学号：[您的学号]

- 班级：[您的班级]

- 联系方式：[您的电话号码]

- 电子邮箱：[您的邮箱]

二、家庭经济状况

家庭成员情况

1. 父亲：[父亲姓名]，职业为[父亲职业]，月收入约为[具体金额]元。

2. 母亲：[母亲姓名]，职业为[母亲职业]，月收入约为[具体金额]元。

3. 其他成员（如兄弟姐妹）：[成员姓名]，年龄为[具体年龄]，是否在校学习：[是/否]。

收入来源

家庭主要收入来源包括：

- 父亲的工资收入；

- 母亲的工资收入；

- 其他收入（如有，请详细说明）。

经济支出

家庭每月的固定支出包括：

- 房租或房贷：[具体金额]元；

- 日常生活费用：[具体金额]元；

- 子女教育费用：[具体金额]元；

- 医疗费用：[具体金额]元；

- 其他支出（如有，请详细说明）。

三、申请理由

近年来，由于[具体原因，例如疾病、失业等]，家庭经济状况受到严重影响。目前，家庭已经难以承担我的学费和生活费，因此我急需学校的帮助。希望学校能够根据实际情况给予一定的资助，帮助我顺利完成学业。

四、承诺与保证

本人承诺所提供的信息真实有效，并愿意接受学校相关部门的核查。同时，我会珍惜此次机会，努力学习，积极参加各类活动，以实际行动回报学校和社会。

五、附件

附上以下证明材料：

1. 家庭户口本复印件；

2. 父母收入证明；

3. 相关医疗费用单据（如有）；

4. 其他相关证明材料。

感谢学校对我的关注和支持，期待您的回复！

此致

敬礼！

申请人：[您的姓名]

日期：[填写日期]

以上内容旨在帮助您清晰地表达自己的家庭经济困难情况，以便学校能够更好地了解您的实际需求并提供相应的支持。请根据个人具体情况调整相关内容。