在日常医疗工作中，门诊病历是医生与患者沟通的重要桥梁，也是诊疗过程的真实记录。一份规范且详尽的门诊病历不仅能够帮助医生更好地了解患者的病情发展，还能为后续治疗提供参考依据。以下是一个门诊病历的示例，旨在展示如何书写一份清晰、专业的病历记录。

【基本信息】

姓名：李华

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

就诊日期：2023年10月15日

【主诉】

反复咳嗽伴胸闷两周，加重三天。

【现病史】

患者自述两周前无明显诱因出现阵发性干咳，夜间症状较重，伴有轻微胸闷感。起初未予重视，但近三日来上述症状逐渐加重，偶有少量白色泡沫痰，并伴随轻微乏力及食欲减退。既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，吸烟史约20年，平均每日一包，偶尔饮酒。

【既往史】

否认肝炎、结核及其他传染病史；否认药物过敏史；家族中无类似疾病史。

【体格检查】

体温：36.8℃

脉搏：78次/分

呼吸：20次/分

血压：120/80 mmHg

一般情况尚可，神志清楚，查体合作。双肺呼吸音粗，右下肺闻及少许湿啰音，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。四肢肌力正常，病理反射未引出。

【辅助检查】

血常规：WBC 8.5×10^9/L，N% 72%，L% 25%；CRP 12 mg/L。胸部X线片提示右下肺纹理增多，局部斑片状阴影。

【初步诊断】

1. 急性支气管炎（细菌感染可能）

2. 慢性阻塞性肺疾病（COPD）早期

【治疗方案】

1. 抗感染治疗：头孢克肟胶囊 0.2g bid po，连服7天。

2. 止咳化痰：氨溴索口服液 10ml tid po。

3. 健康指导：戒烟限酒，避免接触冷空气及刺激性气体；保持室内空气流通，适当锻炼增强体质。

【随访计划】

建议患者一周后复诊，复查血常规及胸部影像学检查，以评估疗效并调整治疗方案。

以上即为本次门诊病历的完整示例。通过该案例可以看出，病历书写应包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果以及最终的诊断和治疗计划等内容，力求全面而精准。同时，在实际操作过程中，医生还需根据患者的具体情况灵活调整记录方式，确保信息准确可靠。

希望此示例对临床工作者有所帮助！