姓名：李华

性别：男

年龄：45岁

职业：教师

入院日期：2023年10月1日

出院日期：2023年10月7日

主诉：反复咳嗽伴胸闷气短两周。

现病史：患者自述两周前因劳累后出现咳嗽症状，初为干咳，后转为有痰咳嗽，痰色白且量多。伴随胸闷、气短，活动后症状加重，休息时稍缓解。曾自行服用止咳药及抗生素（具体药物不详），但效果不佳。近两日自觉症状加重，遂来我院就诊。发病以来，食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。无药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神一般。双肺呼吸音粗，可闻及散在湿啰音。心率82次/分，律齐，未闻及杂音。腹部柔软，无压痛及反跳痛。四肢无水肿。

辅助检查：血常规示白细胞计数略高；胸部X线片提示双肺纹理增粗，右下肺可见斑片状阴影。

中医诊断：

主证：痰湿阻肺

辨证分析：患者平素体质较弱，复感外邪，致肺失宣降，痰湿内蕴，阻滞气机，故见咳嗽、胸闷、气短等症状。

治法：健脾化痰，理气宽胸

方剂：二陈汤加减

西医诊断：

1. 急性支气管炎

2. 肺部感染

治疗经过：入院后给予抗感染治疗（头孢类抗生素），配合中药汤剂口服。同时进行对症支持治疗，包括吸氧、雾化吸入等。患者症状逐渐改善，咳嗽减轻，胸闷气短明显好转。

出院医嘱：继续服用中药调理，避免受凉，保持室内空气流通，定期复查。

签名：张医生

日期：2023年10月7日

注：以上内容仅为示例，具体诊疗需由专业医师根据实际情况制定。